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别把惨烈的学习机会变成又一次恶俗的“政治斗争”!


摘要:中国的COVID-19疫情已经进入尾声,海外又开始了大爆发。这个时候,我们可以更有条件平静下来认真总结一下科学的经验教训。但是,从这次疫情的一开始,我们从媒体上就习惯性地看到一个又...

中国的COVID-19疫情已经进入尾声,海外又开始了大爆发。这个时候,我们可以更有条件平静下来认真总结一下科学的经验教训。但是,从这次疫情的一开始,我们从媒体上就习惯性地看到一个又一个爆款文章,去追究“黑幕”“追责”等等。当然,在这个疫情中肯定会有人有责任,已经有很多人被撤职,也有一些人是被“调换职务”“接受辞职申请”。但是,仅仅针对特定的人做一些文章就能解决问题吗?SARS发生过程中有很高级别的官员被公开撤职,阻止这一次疫情发生了吗?我们从SARS中总结的教训是建立一套直报系统,这次却并未有效的发挥作用。围绕这个问题,有位叫华生的经济学家实名举报,是当地主事者“瞒报”。很多网友又认为华生是高福的枪手,为他辩护,华生在最新的文章中花大段文字为自己辩护“他不是在为高福辩护”。中国人为什么老是喜欢一遇到事情就沉溺到人的是非中去呢?我们假设一下,就算我们完全认同华生的说法,假设2019年12月8日出现第一个案例时就直报了,是否后来疫情就不会大爆发?我们的分析结论是:依然会爆发。很明显,2019年12月30日已经报告了国家卫健委,并且第二天卫健委专家也过来了。所有事情都做对了吗?很遗憾,没有,不是某些事情没做对,而是几乎所有的事情(所有总体上或战略上做对的事情)上都存在不同程度的缺憾。我们不要因为其中存在一些人为的错误而忘记了,这次我们遇到的是一个全新的病毒,直到今天人们还是没有完全研究明白这个全新病毒的规律。
尤其是,中国的疫情都发展那么长时间了,其他国家、包括所有医学发达国家就在那里眼睁睁地看了几个月,结果如何呢?还不是大面积地爆发了。到3月9日,已经有104个国家发现确诊病例,意大利超过韩国成为数量仅次于中国的确诊病例国家。在中国疫情发生后,人们不断去追寻最初的吹哨人问题。可是,中国发生疫情这么长时间,国外各个权威机构和权威人士的吹哨人一大堆,有比尔·盖茨,WHO,美国和欧洲国家的很多权威医学专家都警告美国、欧洲可能三分之一、一半、甚至三分之二的人口会感染,可是人们重视了吗?意大利人抗议政府限制措施影响了“自由”,确诊人数暴增后又逃往其他国家去广泛传播病毒。直到2020年3月10号确诊人数上万了,意大利政府终于宣布全国范围封城,相当于封国了。美国总统特朗普一再说疫情不严重,还亲自不带口罩去医院看望医护人员......以为有吹哨人疫情就不会传播了?永远会有一大堆反着吹的吹哨人。哨音太多你也就听不清谁在说什么了。
我们从这么多新型传染病发生过程中至少应该得到一个最惨烈的教训:是人就肯定会犯错误的,就算我们这次把一堆人拉出去枪毙,下次在遇到新型传染病时,肯定还是会有一堆人犯错误的。因为我们深知是人都会有人性的弱点,所以我们也相信,如果所有人2019年12月初都知道今天的结果是如此严重的话,任何主事的领导多给他们1万个胆子也不敢有任何瞒报等想法。如果我们只是从道德和法律角度去看问题,出了事情只是去追人的问题,就会使人们忘记最重要的事情。既然知道是人就会犯错误,为什么不从中领悟到这样一个真理:必须建立一个尽可能少受人为错误影响的新型传染病防治体系才能真正解决问题呢?
在这个疫情过程中是否有人瞒报?是否有违反制度的人为错误?的确可能会有,但怎么解决呢?仅仅将其归结为人的错误吗?这可能是一个途径。但为什么我们不从另一条路径找到解决问题的方法?为什么人们会瞒报?怕疫情会产生不利影响,造成社会恐慌。为什么不通过灵敏度过高的自动决策机制,产生经常性的误报(本来就经常有“不明原因肺炎”经过核实是正常疾病),以此让社会不那么敏感,从而不再担心社会恐慌问题?
免疫力需要平时锻炼,而不是到了病原体入侵的时侯才应急。
无论是湖北当地的人员,还是所有专家们,他们都是人,即使他们有可总结甚至可追责之处,我们也应抱宽容态度去看待,因为我们此次遇到的从根本上说是一个全新的科学问题,我因此在学术上提出了“新型传染病防治”的专业概念。我们将不断遇到越来越多的新型传染病,这不是仅仅靠对人追责就能解决的,必须研究大量相应的全新科学课题。2020年1月8日去武汉的专家组成员北大一院呼吸科主任王广发后来被评为抗疫先进个人,因为他曾经的一句话“可防可控”引发舆论的漩涡,很多人对他被评为先进个人非常反对。但别人是在关键时刻到武汉一线直接考察,并且因与病人近距离接触自己也受到感染,这是值得高度尊敬的。仅为一句特定阶段的话就对人如此苛刻有必要吗?作为科学研究的过程,第一时间冲在第一线的人,如同战场上尖刀班的勇士一样,相当多的人可能会牺牲,也可能会搞错敌人的火力点、搞错进攻的方向。但正是他们冒着生命危险的英勇探索,甚至阶段性的错误,才使我们不断地获得对新型传染病的科学认知。如果中国社会因此就对人如此苛责,将如同去苛责可能搞错进攻方向的尖刀班勇士一样。如果这样,谁还会愿意去作第一时间冲到第一线的勇士?科学的探索不是“成王败寇”的政治斗争过程。
他们有没有教训呢?当然有,从我所总结的新型传染病三大定律来说,对于遇到一种全新的病原体,从科学研究自身的规律来说不可能那么快地认识清楚,因此他们不应该那么快地讲话,尤其是那么快地做判断。张文宏医生在这次疫情中成了“很完美”的网红,为什么那么完美?因为他回答问题的时候说的最多的话是“这个坦率地说我不知道”“这个没法说”“这个我不能按你的套路来回答”。他说知道的东西也主要是过去的历史经验,而不是这一次的病毒是什么样的,所以他的话永远不会错。对于新型的传染病,新的事物,不知道就是不知道。因为张文宏坦率地说“不知道”最多,所以他带给人们真实的信息也最多。可是很多记者和普通人在遇到新型的不知道的疾病时,最想专家和权威给一个肯定和确定的答案。如果硬要他说疫情什么时候会结束,他就说钟南山院士讲了4月底,他同意钟院士的话(这样就算错了也是钟院士错了,不是他张文宏说错了),当然也希望更快一点(其实又说了可能更快,但不是他说的,只是他希望,这也永远不会错)。在总体上不清楚、不知道的前提下,专家应尽可能把已经知道的东西、可参考的东西拿出来呈现给大家。知道什么是知道的,什么是不知道的,这对于新型传染病来说是最重要的。
人们总是想直接知道一个最终的答案,但对于科学的认识来说,最重要的是不断探究事物内在的规律,从中接受到通用的道理和教训。要想研究清楚任何新型的事物、包括传染病,必须一个艰难曲折的过程,中间必定有不完善甚至错误。如果全社会不接受任何中间过程的曲折,一定要神仙,张文宏这样的解答算是不当神仙而最接近科学的方式了,但很遗憾,这并不是最科学的方式。
无论对于普通百姓还是对与新型传染病防疫相关的所有机构来说,最简单的一个教训就是:平时得备一些口罩和酒精消毒棉,不要去听什么专家说口罩并不是必须的话,因为没有充足口罩可用的时候,说口罩重要什么用也没有,反而让最急需的医护人员和病人没有口罩用。有的观点说如果没有正确的佩戴口罩,不仅起不了作用,还可能起反作用。当然了,无论什么工具如果不正确使用都会是问题,汽车没有正确的使用还会撞死人呢。可是你得有口罩才能谈怎么正确使用的问题,如果没有口罩,价格涨到几十欧元一个,谈再多正确使用也没用。如果听到有传染病的消息,别管真假,先备一些口罩,反正平时买这些东西也不需要多少钱,一个口罩也就一块钱人民币,并且这是一个通用的家庭必备用品,无论应付传染病还是雾霾,或者就算只是在家里做卫生也都要用到。别等消息成真的时候再到人群成堆的地方抢口罩,本来没病也给染上了。中国现在口罩日产量突破1亿了,关键原料熔喷布的生产线也上了一大堆,所以我们现在可以客观地讲这个话。
 

二、病毒中的“隐身战机”

别把惨烈的学习机会变成又一次恶俗的“政治斗争”!
 
这次病毒为什么如此凶猛?就是它不仅是新,而且新的“离奇”。如果说埃博拉是病毒中的轰炸机,SARS是病毒中的战斗机,这次的SARS-CoV-2病毒就是隐身战机。它的载弹量远不如埃博拉,攻击力和巡航速度远不如SARS,但它能隐身,这就是它最大的杀手锏。但是,未来我们可能会遇到越来越多这样离奇甚至更加离奇的新型传染病。现代社会一个又一个新型传染病的出现,事实上让传统的流行病学、传染病学甚至整个医学体系都受到了巨大的挑战。这同时也带给我们新的机会,去审视事实上在过去早就存在的医学本身的缺陷和问题。
从这里我们可以清楚地看到,2020年1月18日的第三批专家组提出封城的建议、并且被最终接受真的是非常伟大,那个时候提出这样的建议是需要非常非常大勇气的。因为当时的疫情从外表看还并不是那么严重,受感染的人只有不到二百(1月19日武汉累计确诊病例为198例,但两日新增为136例,确实呈初期爆发状态)。为不到二百个受感染的人把一个上千万人口的城市给封了,这的确是有些超乎想象的。但今天来看当时封城的建议的确是正确的。当然,封城的决定从另一个角度看也是很容易理解的:因为这是一个全新的病毒。其他国家之所以受到病毒的误导,就是还没认清这个病毒是一个全新的“隐身战机”,最初看起来传染性不强,病亡率也不是那么高,可是当它开始爆发的时候,其实已经非常严重了。所以我们看到其他很多国家都经历了与中国类似的过程。最初相当长时间内感染的人很少,因此误导人们不当回事。可是真当确诊人数开始增长时,就是爆炸性的。武汉封城时(1月23日)全国确诊病例是571例,武汉有444例。可是封城之后高峰时传播到了全国几乎所有省市自治区的所有地级以上城市。疫情是一个客观自然的事物,不同国家的人往往因意识形态、经济等因素进行平衡考虑。这当然是可以理解的,但这个病毒的确是一个最难对付的病毒之一。说它病死率不高也不能说错,也就1%-5%,但要说低,它又远比普通流感病亡率高得多,足以引起社会的恐慌。因为它的隐身能力,如果不及时封住,很可能导致全面的大流行。那时病亡率可能会在医疗条件崩溃的情况下上升很多。3月9号世界卫生组织说这可能是历史上第一个可以控制的全球大流行的传染病。这句话包含了积极和警告两重含义,积极的是它可以控制,警告的是它成为全球大流行的前景已经很相当大了。
这个疫情在国外会怎么发展,这是另一个很大的课题,我们这里不深入讨论,只是提一下参考。中国的疫情高峰时看起来也是很猛烈的,但在采取全面的隔离措施后,确诊人数过了峰值后下降也是很快的,这说明隔离的措施是非常有效的。钟南山院士认为国外的疫情至少要到6月份以后,也就是他预计最乐观的情况是6月份以后才能缓和下来。世界卫生组织提醒不要太指望夏天会自然减缓疫情。事实上,只要有效地隔离,这个病也很容易解决,问题就在于人们的认识和隔离措施执行的严格性。3月9号美国股市经历了史上第二次熔断,道指暴跌超过2000点。疫情的后续影响正在不断发酵,我们会在后续文章中讨论。此处先沉下心来仔细分析一下我们后续分析中将遇到的基本医学科学问题。
 

三、当前医学中的缺陷

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当前医学中存在很多缺陷,不利于我们认清疾病的规律。例如很多概念只是一个定性的描述,而没有定量。像“毒力”的概念,虽然它引入了物理学中“力”的概念,但却并没有定量化的定义,也没有量纲。但是,医学家们却又经常讨论毒力“大小”的问题。没有可测量的定量化的定义和量纲,怎么去讨论大小呢?在李兰娟院士主编的《传染病学》这一经典教科中是这么定义的:毒力(virulence)包括毒素(外毒素与内毒素)和其他毒力因子。毒素相对好理解一点,可以直观地理解为病原体产生的物质,它会对人体有危害性。其他毒力因子包括了穿透能力、侵袭能力、溶组织能力、粘附能力等。而侵袭力(invasiveness)也是一个专业的概念,是指病原体侵入机体并在机体内生长、繁殖的能力。从这些定义可见,因为都是定性的描述,因此可能会引起很多的混乱。毒力从字面上理解,专家们想用来表达的是病原体对机体产生危害的能力。如果作为一个最终的体现,他当然要包括侵袭力和侵袭以后在机体内产生危害的能力。但是,人体本身还有很多有益的细菌,他们也会有穿透能力、侵袭力等能力,但是这些能力如果没有毒素的作用,并不对人构成危害,反而成了有益的因子。这样有益细菌完全相类似的侵袭力难道不该定义成“有益因子”吗?
另外我们还可以看到,这次的SARS-CoV-2以及其他很多病原体对人体产生危害并不是它们直接分泌了毒素危害人的机体,而是他们引发了免疫系统(属于非特异性免疫应答)过度的反应(也叫变态反应),是人自身的免疫应答过度从而伤害了肺、甚至其他很多内脏,还有学者发现可能还损害了脑神经。因此,毒力并不能简单地归结为毒素所起的作用。另外,侵袭与危害是两个过程,如果把它们当成一个概念来定义,就会引起很多混乱。作为一种严谨的定义,应当是这样:
首先将侵袭力、穿透能力等剥离开,单单研究病原体已经进入人体后产生的危害力是什么。加上侵袭力等等之后应当是另外一个实际危害的概念——毒效。
毒力:假设病原体已经进入人体情况下,单位病原体对人产生危害的能力。它可分为直接毒力、过免疫毒力。
直接毒力:单位病原体通过产生有毒物质危害机体的能力。其定量为单一病原体危害了多少正常细胞或组织。
直接毒效=直接毒力×病原体生存率×病原体繁殖率×侵袭率。
宏观直接毒效=病原体入侵量×直接毒效。
过免疫毒力:单位病原体通过引发过免疫作用损害的正常机体(细胞或组织)数量。
过免疫毒效=过免疫毒力×病原体生存率×病原体繁殖率×侵袭率。
宏观过免疫毒效=病原体入侵量×过免疫毒效。
只有进行这样的定量描述,我们才能真正评价不同病原体危害力大小究竟是什么。有些单一病原体本身危害并不大,但其侵袭率和繁殖率很高,很快在人体内产生过大的数量,它并不能简单地说是毒力高,而是直接毒力低,但直接毒效高。如果直接毒效高,但病原体入侵量少,宏观直接毒效依然不高。如果没有这样充分进行要素分解的、精确定量化的定义,笼统地谈毒力就会让人一头雾水。像这次的COVID-19,其病毒本身并不是通过分泌毒素害人,而是通过引发过免疫反应对人造成危害。因此它并没有直接毒力和直接毒效,只是有过免疫毒力和过免疫毒效。
有些概念虽然有定量化的描述,却显然很不严谨,这也导致讨论其大小的时候非常混乱。例如“传染性”的定义,人们常用“基本再生数R0”来表达某种病原体传染性的大小。但这个定义里的前提条件是“在没有人为介入的前提下”。一旦发现比较严重的传染病怎么可能没有人为介入呢?因此,又有一个概念是在有人为介入情况下,表达传染性的概念是“有效传播率”。但即使医学家们在最严肃的学术杂志上发表论文时,经常也不会专门区别基本再生数R0与有效传播率,而全都用R0来表达了,即使有封城这样极端人为介入情况,也用R0来表达传染性。这样做的确省得麻烦,并且用两个不同概念倒来倒去也不太好进行比较性的描述。如果仅仅是这样倒也罢了,但很多学术文献上对传染性的定义是这样的:病原体从传染源排出体外,通过一定的方式到达新的易感染者体内的能力。明摆着,这么定义包含的因素太多了。如果看整个过程是这样一些关键要素:
排出量:是病原体从传染源排出的数量。
环境衰减率:病原体被排出后,在环境中会死亡,幸存下来的病原体才会感染其他易感人群。
接触率:排出的病原体接触到其他易感人群的机率。
入侵率:入侵到易感者体内的病原体比例。
侵袭率:入侵后能幸存下来进入人体内部的比例。
成功侵袭进人体后,一般来说并不是只要一个病原体就足以致病的,必须达到一定的入侵数量。因此,还有一个问题:
致病率:超过致病入侵量阈值的比例。
从上面分析可见,传染性的要素分解后的定量表达是这样:
入侵量=排出量×环境衰减率×入侵率×侵袭率
根据不同传播路径的不同入侵量,可计算出致病率。只有接触了、存在病原体入侵并且超过致病入侵量阈值才会致病。
传染率=接触率×致病率
从上面可见,表达最终传染性的决定因素实在是太多了,并且很多关键性的因素完全不取决于病原体本身的基因,例如接触率。如果接触为零,排出量再大、侵袭力再强的病原体也不会有任何传染性。这就是为什么学者们对特定病原体传染性研究的结果是如此混乱的原因所在。学者们往往把R0值看作某个病原体本身传染特性的表达,但显然不是这样。例如,有学者分析初期武汉COVID-19的R0为3.8,而封城之后变成0.3。显然,并不是病毒基因发生了巨大的变异导致了传染性如此巨大的改变,而是封城的环境巨变导致环境衰减率(接触时间周期变长衰减更多)和接触率(人员接触变少)极大降低,其他参数并未有大的变化。如果让全社会成千上万人拥挤在房子里搞某种密切接触的活动,那R0一定会大到天上去。所以,如果我们不充分地将影响传染的各要素、尤其是传播的环境要素进行科学地分解,分别进行定量研究,根本无法去说传染性是大还是小。

别把惨烈的学习机会变成又一次恶俗的“政治斗争”!

别把惨烈的学习机会变成又一次恶俗的“政治斗争”!

不同资料中对各病原体基本再生数R0的不同估算数据。
 
要想比较不同病原体传染性的大小,必须将与病原体基因无关的其他要素限定成一样的才可进行。之所以要进行这样的分解,是因为只有这样才能知道我们应该做什么。例如带口罩并不会改变排出量和侵袭率,但会增加环境衰减率和减少入侵率,这样会极大降低传染性。我们只有通过研究环境衰减率,才能明白采用什么样的口罩或其他措施更为有效。单纯的一个R0值能带给我们什么有用的知识呢?
如果我们不将这些真正科学的问题搞清楚,枪毙再多人有用吗?


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